山西省人民医院(030012) 郭 玲 余 立

浮山县人民医院         张爱华

 

     在原发性脑干出血中,以脑桥出血最多见。我院1988年5月到1995年10月共收治原发性脑干出血37例,其中脑桥出血36例,现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男性23例,女性13例,男女之比1.8:1,年龄19岁~73岁,平均56.4岁。其中40岁以下5例,占13.9%,41岁以上占86.1%(31/36)。既往有高血压史19例。急性起病11例(起病数小时或两天以内达高峰),亚急性起病25例(三天至一周逐渐达高峰),动态下发病31例,包括轻、重体力劳动,打麻醉、上厕所、办丧、看电视等,静态下发病5例,包括睡眠中或晨起睡眠后等。

1.2 症状及体征

1.2.1 主要症状:头痛11例,头晕或眩晕9例,视物不清9例,复视4例,呕吐10例,耳鸣1例,走路不稳6例,神志不清17例,抽搐1例,单侧肢体无力9例,双侧肢体无力4例,颜面及肢体麻木7例,呕吐咖啡样物或柏油样便5例。

1.2.2 主要体征:中、重度意识障碍10例,轻度意识障碍4例,一过性意识障碍3例,高热7例,针尖状瞳孔3例,瞳孔不等大7例,核下性面瘫6例,球麻痹12例,共济失调(单侧肢体为主)8例,四肢瘫9例,重偏瘫5例,轻偏瘫13例,上视障碍4例,核性眼肌麻痹8例,核间性眼肌麻痹8例,一个半综合征3例,去脑强直6例,单或双侧病理征阳性28例,一侧肢体不自主运动1例,颈抵抗1例,眼球浮动4例。

1.3  CT扫描

全部病人均于急性期进行了头颅CT扫描。局限于脑桥出血27例,其中局限于单侧20例。双侧脑桥均波及7例。桥中脑出血3例,桥延出血2例,波及全脑干4例,波及底节1例,破入脑室2例。出血量0.4ml~20ml,10ml以上4例,5ml~9.9ml12例,1.1ml~4.9ml12例,1ml以下8例。

2 结   果

将头颅CT分成两型:(1)双侧大片型:出血呈大片状,双侧脑桥,可波及中脑、延髓、基底节,破入脑室。(2)单侧局限型:出血局限于单侧脑桥(详见附表)。

此外,出血量5ml以上16例,死亡12例(75%),出血量5ml以下20例,全部存活。

3 讨   论

3.1 病因与病机:原发性脑桥出血病因有两方面:一为高血压动脉硬化,在动脉壁退行性变基础上发生。二为隐性动静脉畸形或微小动脉瘤破裂,这些畸形血管直径多小于2cm,脑桥为其好发部位。本文36例中,有明确高血压病史19例,全部为41岁以上者,40岁以下起病的5例中,MRI显示脑桥血管畸形3例。说明高血压动脉硬化为中老年人脑干出血的主要原因,血管畸形为中青年脑干出血的主要原因。

3.2 临床表现:典型脑桥出血起病急骤、昏迷、高热、针尖样瞳孔、呼吸不规则、四肢瘫、去脑强直、病情危重,多数在数小时或两天以内死亡。近年头颅CT的普及应用,许多不典型脑桥出血国外、国内陆续报道〔1~4〕,对脑桥出血有了新的认识。轻型或不典型脑桥出血多呈亚急性起病,无或有短暂、轻微的意识障碍,起病时多有头痛、头晕、复视、肢体麻木无力

等主诉,查体可发现各种形式的脑干综合征,表现为同侧面及外展神经核性瘫及对侧偏瘫,水平性眼震及小脑性共济失调,累及延髓可有呛咳及吞咽困难,累及中脑可致眼球活动障碍等。本文36例脑桥出血中,呈典型形式起病11例,占30.6%,非典型形式起病25例,占69.4%。

3.3 头颅内出血与预后:头颅CT是目前诊断脑干出血的最好方法,它在脑干出血后能立即明确出血部位、范围及出血量,并可估计预后。本文将脑出血分为两型,用以估计预后,双侧大片型出血预后绝对不好,死亡率80%,单侧局限型出血预后良好,出血量5ml以上(包括5ml)预后不好,出血量5 ml以下预后良好。

3.4 治疗:原发性脑桥出血保守治疗死亡率高,Bosch等〔5〕报道死亡率80%以上,本组36例原发性脑桥出血全部进行保守治疗,总死亡率33%,远远低于国外报道。但其中双侧大片型出血死亡率80%,出血量5ml以上者(包括5ml)死亡率75%,而单侧局限型出血和出血量在5ml以下者均无一例死亡。说明单侧局限型出血和出血量在5ml以下者脑桥出血应首选保守治疗方案。在急性期积极控制脑水肿,以减少脑组织受压坏死,可用地塞米松、甘露醇治疗。在恢复期改善脑干血液循环,促进血肿吸收及脑干功能的恢复,可用复方丹参、脉络宁及胞二

磷胆碱等。我们认为,由高血压动脉硬化引起的脑桥出血,若出血量大,病变弥散,多造成脑桥组织破坏,既使清除血肿,也不能使脑干功能恢复,且病人多数年龄偏大,难以耐受手术;5ml以下的小量或偏侧局限型脑桥出血保守治疗效果良好,可不必手术;对由血管畸形引起的脑桥出血,一经确诊,应及早手术,以清除血肿和血管畸形。

参考文献

1.中岛健二他.脑上神经  1979;31:569

2. Lavi E.Arch Neurol  1981;38:320

3.小柳泉他.临床神经  1983;23:182

4.冯孟良.中国神经精神疾病杂志  1978;13(2):

190

5. Bosch DA et al.J Neurosury  1985;62:153